介護施設での「介護記録の書き方」とは?書くべき内容や記入例を解説

介護記録の書き方とは 介護職で働く

介護現場では、記録の作成も毎日の仕事の1つです。
介護記録は、チームケアの連携を高めるにあたり大切な資料となります。

しかし記録の書き方が分からず、負担になってる介護士も多いのではないでしょうか?

そこで今回は、介護施設においての「介護記録の書き方」を解説します。
実際の業務を想定しつつ、記入例を交えご紹介します。

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介護記録とは

まずは介護記録とは何か、記録の内容目的を確認しましょう。
これらの理解が書き方の理解にも繋がります。

介護記録の目的

介護施設は、介護保険法により介護記録等の整備が義務付けられています。
参考:指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準

しかし決まり云々は別としても、介護記録は介護サービスを提供するにあたり大切な資料です。

介護施設では、下記の様な目的に活かされてます。

介護記録を書く目的

  • 職員の情報共有や利用者様の体調管理
  • ケアプランへの反映
  • 身を守る法的な証拠

介護記録は、介護士だけが使う物ではありません。
看護師や栄養士、相談員等、様々な職種が連携して働く為にも役立てられます。

1つずつ確認してみます。

情報共有や体調管理

介護記録は、「職員同士の情報共有」や「利用者様の体調管理」に役立ちます。

利用者様の様子は、日々変化していきます。
その時々で必要な対応も変わりますから、介護では情報が大切になります。

車イスのブレーキ確認をする女性

例えば「熱がある様子だから、気に掛ける」「トイレ間隔が開いて失敗してるから、声掛けする」など、重要な事から些細な事まで、情報を共有し対応に役立ててます。

利用者様が抱える問題の分析に使う事もあり、「食事量が落ちてるがパンは完食する、提供機会を増やそう」など、問題発見や解決の糸口となる事もあります。

また病院受診の際に、「いつからどんな状態か」という情報を求められます。
そうした時の情報整理に使用したりもしますね。

ケアプランへの反映

介護サービスは、利用者様それぞれのケアプランにそって提供されます。

介護記録があれば、「適切なケア」が行えてるかや「新たな問題」を読み取る事が出来ます。

介護サービスの相談

その人に必要な介護サービスやケア方法を考え、見直しをする際にも大切な資料となります。
現場だけでなく、広い視野でより良い介護サービスを考える際にも必要な記録という事ですね。

法的な記録証明として

介護記録は、適切なサービス・対応をした証明となります。
事故時の内容やケアの質などを問われた時、記録を提示すれば適切な対応をした事の証明になります。

万が一の状況になった時、施設や職員を守る大切な資料となります。
その為にも、日頃から適切に記録をつけ、保管する事が大切ですね。

介護記録に書く内容

介護記録には、主に下記の様な内容が書かれます。

介護記録に書く内容

  • 提供サービスの内容
  • 食事・排泄量
  • 血圧などのバイタル
  • ご家族への対応
  • 生活状況や特記事項

記録方法や内容も、施設により異なります。

私は特養が長く、記事中の説明はそれに寄った内容になりますがご了承ください。

事務仕事

介護記録は文章を指す事が多いですが、食事・排泄量やバイタルなどの数字も記録されます。
特養ですと、基本情報を記録しつつ、特記事項やその日の生活情報を文章で打ち込む形が多いです。

記録方法も色々ですが、現在はパソコンを使った介護ソフトが主流ですね。
「介護ソフトへの打ち込み」と紙面で「チェック表」を併用する事が多いかと思います。

介護職に必要なパソコンスキルとは

介護記録の基本的な書き方

それでは、介護記録の基本的な書き方をご説明します。

特に悩ましいのは、ケア記録やケース記録等と呼ばれる「文章での記録」だと思います。
ここからは「どんな文章で書くのか」という内容を中心にお話ししましょう。

5W1Hと客観的事実を分かりやすく書く

記録全般に言える事ですが、5W1H客観的事実を分かりやすく伝えるのが大切です。

5W1Hとは、「いつどこで誰が何をどうしたのか」という内容ですね。
これを「私はこう思う」という主観を交えず、客観的に記入します。

音楽を楽しむ男女の高齢者

「嬉しそう」「悲しそう」等の感情は、主観的な内容です。
感情表現は、ご本人が口にされた内容のみ記入するよう注意しましょう。

難しい専門用語は不要です。
誰が見ても分かりやすい表現で記入しましょう。

文章を書く時の言葉遣い

介護記録では「ですます調」は使わず、「である、する」の常体という言葉遣いで書きます。
新聞記事などをイメージすると分かりやすいですね。

介護記録での言葉遣い例

  • 視線が合い声掛けすると、「トイレに行きたい」との事で誘導する
  • 昼食後は「疲れたわ」と話され、午後はベッドで休まれていた

ポイントを説明する看護師

介護記録だけでなく、報告書や日誌でも使う文体ですので覚えておきましょう。
ご家族などの関係者が見ても、不快にならない表現も心がける必要があります。

実際の文章記入例

それでは、ここまでを踏まえ実際の文章記入例を確認します。

時間 項目 内容 記入者
10:00 面会 娘様の面会あり、居室にて30分ほどお話しされる。
帰り際に依頼していた寝間着を3セットお預かりする。
名前を記入後、ご本人に報告し、タンスへ収納する。
○○
11:00 入浴(一般浴) 「背中は洗って下さい」との事でお手伝いする。
「熱いお風呂は苦手」と話されるので、ぬるめに調整。
「ちょうどいいわ」と笑顔が見られる
○○
14:00 生活状況 ナースコールがあり訪室すると、「何だかだるい」とベッドで休まれている。
顔周りに少し赤みが見られ、体温測定すると37.5℃の発熱があり看護師に報告。
頭部クーリングの指示を受け対応。
そのまま休む事を勧めると「ありがとう助かった」と返される。
○○

こんな感じでしょうか。

こんな事を言うと怒られるかもしれませんが、やりとりを全部丁寧に書いていると、逆に分かりにくくなります。現実的な業務を考えると、記入情報の取り捨て選択はある程度必要でしょう。

試験勉強での疑問

情報の必要性・重要性は、ケースバイケースです。
こればかりは経験を積んで、理解を深めていく他ありません。

能力ある他職員の記録を読むと、得る物が多いと思いますよ。
自信のない方は、下記の様な書籍も参考にしてみると良いでしょう。

文章記録を書くべき時とは?

介護記録は、その日の様子を大まかに書かれる事も多いです。
しかし、何か気づきがあれば特記事項として記入する事も求められます。

文章として記録すべき内容

  • 体調不良やケガの気付き、その経過
  • ご家族とのやりとり
  • 他職員と共有したい利用者様への気付き

介護事故やヒヤリは介護記録にも書く

書くべき内容として分かりやすいのは、体調不良や介護事故があった時でしょうか。

トイレで転倒する高齢男性

これらは発見時の事だけでなく、その後の経過についても記載しましょう。
介護事故ヒヤリハットは、専用の報告書もありますが介護記録への記入も必要です。

介護事故やヒヤリハットについては、下記をご参考下さい
介護におけるヒヤリハットとは?
介護事故報告書の書き方と記入例を紹介

他職員と共有したい気付き

他にも、利用者様への細かな気づきも積極的に記入しましょう。

これは判断が難しい部分ではありますが…、例えば職員同士で「この問題があるから、こんな対応を試してみよう」と取り決めた場合は、その状況について積極的に記録すべきです。

良い記録を残す為には、利用者様への理解と職員同士のチームワークが大切ですね。

パソコン疲れ

またその日の様子については、介護ソフトで例文を用意されている事もあります。
「特変なく穏やかに過ごされる」「特変なく良眠される」等の、簡易な汎用的文章ですね。

何も書く事がない時は使用も良いですが、基本的には「自分の言葉」で内容を書いた方が好ましいです。

食事・排泄量の書き方

食事量や排泄量の書き方は、職場によりルールが異なります

ここでは大まかな内容をご説明しますが、実際には職場のルールに従ってください。

食事・水分量の書き方

介護現場では、主に食事量を「全体の何割食べたか」で表現します。
完食であれば10、一口も食べなければ0ですね。

それらをご飯やおかず等を個別にカウントし、「何をどれだけ食べたか」で記録します。

食事量の記録項目

  • 主食(ご飯やパン)
  • 副食(おかず)
  • 汁(みそ汁やスープ)

水分の場合は、「〇ml」など飲んだ量をその都度書きます。

みそ汁は水分?食事?

ここでの注意は、みそ汁等のカウント方法です。
これは職場によって考え方が異なります。

汁物として「食事」と考えるか、「水分」としてみるかの違いですね。
食事と一緒に出るヤクルト等も同様です。

経験では、食事としてカウントする施設が多い印象です。
混乱しやすい部分ですので、職場の記載ルールをよく確認しましょう。

排泄量の書き方

排泄量は、排尿と排便に分けて記録します。

尿の場合は、「失禁」か「トイレ」での排尿かに分け、回数をカウントします。
それぞれにマークを付け、チェック表などに書かれる事が多いですね。

トイレに座る高齢男性

排便の場合は、「量」と「柔らかさ」を記録します。
それぞれ数字で示す事も多いですが、書き方はやはり職場によって違います。

また排便状況という情報も記録され、「KOT-2(2日間排便無し)」等の表現が使われます。
どの程度の量でカウントリセットとするかも、施設により異なるので確認しておきましょう。

これらのカウントは、トイレ誘導のタイミング下剤の調整など、支援方法に活かされます。
他記録と併せてみれば、「便秘だから食欲がない」などの考察も出来ますね。

介護記録をより良く効率的に残すには?

ここまで述べたように、介護記録はより良いケアに必須となる物です。
介護職員の業務を円滑にするうえでも、必須といえるツールですね。

その一方で、この記録業務が介護職員の負担になっている現実もあります。

「記録作業により残業が発生する」など、業務負担が発生してる事実もあり、より良い記録を目指しつつも、効率も考えなくてはなりません。

新人女性職員への指導

その為に1介護職員として、スキルアップへの意識も欠かせません。

総合的なスキルアップも図ろう

  • 観察力や文章作成力を伸ばす
  • 業務内容や動き方の見直し

効率よく作業しても、書くべき内容を逃してしまっては意味がありません。
難しいですが、記録すべきポイントを押さえる判断力、素早く文字にする文章力が重要です。

いかに記録作業の時間を作るかも、意識しましょう。
総合的なスキルアップが、自分の働きやすさにも直結します。

介護士のスキルアップになる資格と能力は?

介護記録への苦手意識がなくなれば、働きやすさも向上します。
この機会にちょっと意識してみてはいかがでしょうか?

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