介護における「ケース記録」の書き方【例文付きで解説】

介護職で働く

介護職員の記録業務でも、特に悩ましいのは「ケース記録」。

「ケース記録には何を書くべき?」「いつケース記録を書けばよい?」など…
難しく思ってる方も多いのではないでしょうか?

そんな方の為に「ケース記録の書き方」を詳しく解説します。

  • ケース記録を書くべき時
  • ケース記録の例文
  • 分かりやすい文章記録を書くコツ

現場経験を活かし、これら情報を未経験者向けにまとめました。

当記事は、主に介護施設を想定し紹介してます。
特養や有料老人ホームなど、入居施設にお勤めの方は特にご参考頂けると思います。
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介護におけるケース記録(ケア記録)とは

案内をする介護士

介護でのケース記録は、主に「文章での生活記録」を指します。
※ケア記録、生活記録とも呼ばれます

  • 生活の様子や特変
  • 行った介助や支援の内容
  • ご家族とのやり取り

上記のような生活・支援内容に関する、文章での生活記録です。

例えば「起床介助を行った」「体調不良の様子があり検温した」という感じの記録ですね。

ケース(case)には、「事例・実例」といった意味合いがあります。
簡単に言うと、出来事の記録ですね。

「利用者の様子」を示す文章記録

口コミイメージ

まず介護職員がつける記録には、様々なモノがあります。

  • 食事・水分量
  • 入浴やレクリエーションの実施状況
  • 排泄記録

こうした数字やチェックとは別に、文章での生活記録も必要になります。

例えば、昼食の「食事量1割 水分50ml」という数字記録があったとして…
それとは別の「入浴の疲れがあり食事進まず」という状況を示す文章がケース記録です。

介護施設での「介護記録の書き方」とは?食事量から排泄の記入例

なぜケース記録が必要なの?

仕事でスマホを持つ女性

介護施設は、介護保険法により介護記録等の整備が義務付けられてます。
参考:指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準

それだけでなく、ケース記録は下記目的で必要となります。

  • 法的な記録証明
  • 職員間での情報共有
  • ケアプラン等の反映

これらは、介護記録全般に言える事でもあります。

介護イメージ01

まずは「適切なケアをきちんと行った」という証明ですね。

事故時やケアの質が問われた際、適切な対応をした証明記録となります。
職員や事業所を守る大切な資料となるので、必要事項の記録と保管が求められます。

その為、ケース記録には、介助や支援の内容。
本人の状態やそれに対する対応などを記録します。

職員間での情報共有

パソコンを見る女性職員2人

次には、利用者情報の共有です。

「この日に転倒があった」「体調はどうか?」など…、
ケース記録を読めば、利用者の具体的な状況が把握できます。

チェック表の数字だけでは伝わらない、詳細な様子を伝えられる記録ですね。

カンファレンスイメージ

介護サービスは、利用者様それぞれのケアプランにそって提供されます。

ケース記録があれば、「適切なケア」が行えてるかや「新たな問題」を読み取る事が出来ます。
その人に必要な介護サービスやケア方法を考え、見直しをする際にも大切な資料ですね。

ケース記録は、介護士だけでなく、看護師や相談職などチーム全体で必要な資料です。

ケース記録を書くべき時

主任イメージ

ケース記録を書くべき時は、主に下記の様な時です。

  • 行った介助や支援の内容
  • 体調不良やケガの気付き、その経過
  • ご家族とのやりとり
  • 他職員と共有したい利用者様への気付き

順にみていきましょう。

「介助・支援」の内容

トイレ介助イメージ

まずは「介助や支援の内容」です。

起床介助やトイレ介助、巡視といったモノですね。
これも適切なケアの証明として重要です。

実際には、「起床介助行い、フロア誘導」など定型文を使用する事が多いですね。

新規の方については、「こうした動作が難しく、この介助をした」など…、
細かな様子必要な介助を記録できると、他職員にも分かりやすい記録になります。

事故や体調不良などの「特変」

転ぶお婆さん

分かりやすいのは、「事故」「体調不良」があった時。

  • 転倒やケガ発見時などの「介護事故」
  • ヒヤリハットなど「危険への気づき」
  • 熱発や気分不快など「体調不良」

これらは発見時の事だけでなく、その後の経過についても記載しましょう。
介護事故やヒヤリハットは、専用の報告書もありますが介護記録への記入も必要です。

介護事故報告書の書き方と記入例

特変という意味では、帰宅願望や精神的に落ち着かないなどの不穏状態も該当します。

介護職員のチェックポイント

これらについては、状態だけでなく、経過対応も含めて記載します。

  • 熱感を感じ検温、37.5℃の発熱あり。
    NS報告し頭部クーリング開始
  • 「財布がない」と落ち着かず、心配ない事伝えるも納得されず。
    遠目で見守り、様子見する
  • 日中の打撲の痛みを尋ねるが、「痛みはない」との返答。
    見た目にも特変は見られず。

例文を出すと、こんな感じです。

他にも、「いつもと様子が違う」「他職員に伝えるべき」と思ったら、文章で残すと良いですね。

ご家族様とのやり取り

介護サービスの相談

他には、「ご家族様とのやりとり」もケース記録に残します。

  • 物品を預かった、又は依頼した
  • ご家族様より、相談や話を受けた
  • 面会があった

こうしたやり取りですね。

介護士としては、衣類や物品の預かりが多いかと思います。
「何をどれだけ預かったか」まで、記録に残せると理想ですね。

介護施設の「ケース記録の書き方」

チェックポイント(ひよこ)

それでは、実際にケース記録の書き方を確認します。

  • ケース記録の例文
  • 文章を分かりやすく書くコツ

これらについて、「介護施設の例」で具体的に解説します。

ケース記録の例文

パソコンで仕事をするスーツ女性

下記は、介護施設を想定したケース記録の例文です。

日時項目内容記録者
7:00起床職員の声掛けにて覚醒。
トイレ・更衣整容済まし、フロアへお越しになる。
〇〇
8:00朝食主食完食、副食7割。
副食のブロッコリーは「固いから」と残される。
〇〇
10:00入浴個浴にて入浴、更衣や入浴動作はほぼ自立にて行える。
洗身時、ご本人より「背中は洗って欲しい」とあり介助。
△△
14:00面会職員付き添いのもと、相談室で娘様とオンライン面会行う。
ご本人冬物の上着を依頼され、「近日届けます」と娘様より。
△△
15:00生活状況おやつ声掛けに訪室すると、「だるい」と言葉あり検温。
KT37.5ありNS報告、頭部クーリングの指示有対応。
「おやつはいらない」との事で、お茶のみ居室へ提供。
飲水を促し、退室する。
△△

何となく、雰囲気は掴めたでしょうか?

夜勤イメージ

こちらは、夜勤帯のケース記録例です。

日時項目内容記録者
20:00就寝口腔ケア、トイレ誘導実施。
臥床し、就寝される。
〇〇
22:00巡視巡視、入眠を確認。〇〇
0:00巡視巡視、良眠中〇〇
2:00巡視巡視、ベッド上で覚醒あり。声掛けし、トイレ誘導実施。
パット・トイレ内で中量の排尿あり。
〇〇
3:00生活状況センサー反応あり、訪室。
朝と勘違いされており、時間お伝えし入眠を促す。
△△

介護施設の夜勤の仕事内容を解説

ケース記録の入力は、介護ソフト上で行うのが主流です。

ソフトにより入力項目は異なりますが、「日時・内容・入力者」あたりがテンプレですね。

介護ソフトとは、介護記録を作成・閲覧する為のパソコンソフト。
ケース記録の他、食事量や入浴、バイタルの入力も行える。

記録を楽にする「介護ソフトの便利機能」

仕事でスマホを持つ女性

介護ソフトには、ケース記録に関する便利機能が色々あります。

  • 文章テンプレートの作成
  • 記録の一括入力

よく使う「定型文」を用意したり、複数名に同じ文章を「一括で入力」したりできます。

例えば、夜勤の巡視での「巡視、良眠中」といった記録。
この機能を使えば、巡視で寝てた方を対象に上記文章を一括入力できます。

入力した記録は後で手直しもでき、必要事項をその後に付け加える事も可能。

文章記録を分かりやすくするコツ【客観的事実を簡潔に】

正解を教えるひよこ

分かりやすいケース記録を書くには、必要な情報を簡潔に書く事が大切です。

その為には、下記ポイントを意識しましょう。

  • 5W1Hを意識
  • 客観的な事実を書く
  • 文章は簡潔にまとめる

5W1Hとは、「いつどこで誰が何をどうしたのか」という内容。

ケース記録の特性上、「いつ・誰が」は文面では省略する事が多め。「どこで何をどうしたか」から書き、伝わりにくい時は「職員」「ご本人」と付け加えると良いでしょう。

主任イメージ

「私はこう思う」という主観的な表現は控え、事実をありのままに記載します。

状況や介助内容、本人の言葉を中心に記載すると良いでしょう。

必要な時は、「~の様子」「~と思われるが、詳細は不明」という表現も使います。

冗長な表現は控え、短く簡潔な文章を心がけると読みやすくなります。
文が長くなる時は、適度に区切るとさらに読みやすくなります。

言葉や表現が思い浮かばない時は?

困っている介護士

記録に書くべき事はあるが、文章が思い浮かばない。

そんな時は、他人の記録を読むとヒントが得られます。
それに介護現場では、よく使う言葉表現もある程度決まってます。

もし困ってるなら、一度「文例集」などの書籍も参考になりますよ。

自分の中で表現のストックが増えると、悩む時間も減り、記録作成も早くなります。
仕事効率もアップするので、ぜひ習得しておきましょう。

カンファレンスイメージ

また専門用語は必ずしも使う必要はなく、事実を分かりやすく伝える事が優先です。

しかし他人の記録を理解するには、専門用語を学ぶ価値もあります。
略語も多く、上手く使えば簡潔で見やすい文に出来ますよ。

記録での言葉遣い

スマホを持つひよこ

先に例文を紹介しましたが、介護記録では「である、~する」の常体という文体を使用します。

  • トイレ訴え頻回にあり、便意あるが排便には至らず落ち着かない様子
  • パット交換実施、排尿と中量の排便あり
  • 「お風呂で疲れた」との事で、午後は居室ベッドで休まれる

上記のような表現ですね。

新聞やニュース記事をイメージすると分かりやすいです。
敬体と呼ばれる「ですます調」は、基本的に使用しません。

日誌や議事録、報告書などでも使う文体なので覚えておきましょう。

さいごに

会議の様子

今回は「ケース記録の書き方」をご紹介しました。

ケース記録は、介護記録の中でも最も作成に悩むところです。

ただ文章記録が上手くなれば、事故報告や日誌の書き方も見違えてきます。
書くべき事も見えてくると、申し送りも上手になりますよ。

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介護士としての能力アップに間違いなく繋がるので、この機会にぜひ意識してみて下さい。

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